ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南
“要做和不要做”的信息
广西医科大医院心内科胡世红教授译自：
EuropeanHeartJournal()00,
doi:10./eurheartj/ehz
推荐
推荐类别
证据水平
疑似CAD患者早期诊断管理中的基础生化检测
如果评估表明临床不稳定或急性冠脉综合征，推荐重复检测肌钙蛋白，最好使用高敏或超敏试验，以排除ACS相关的心肌损伤。
ⅠⅠ
A
推荐所有患者进行以下血液检查：
?全血细胞计数（包括血红蛋白）；
Ⅰ
B
?肌酐测定及肾功能评价；
Ⅰ
A
?血脂谱（包括LDL-C）。
Ⅰ
A
推荐对疑似和已确诊的CCS患者进行2型DM筛查，进行HbA1c和空腹血糖检测，如果HbA1c和空腹血糖结果不能确定，则应增加口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。
Ⅰ
B
如果临床怀疑甲状腺疾病，推荐评估甲状腺功能。
Ⅰ
C
静息ECG在疑似CAD患者初始诊断中的应用
推荐对于所有无明显非心脏原因胸痛的患者，使用静息12导联ECG。
Ⅰ
C
推荐对于所有在疑似心绞痛发作期间或发作后，表明CAD临床不稳定的患者，立即进行静息12导联ECG检查。
Ⅰ
C
室上性快速性心律失常发作期间记录的ST段改变不应作为CAD的证据。
Ⅲ
C
疑似CAD患者初始诊断管理中的动态ECG监测
推荐对胸痛和疑似心律失常患者进行动态ECG监测。
Ⅰ
C
对疑似CCS患者，不应将动态ECG监测作为常规检查。
Ⅲ
C
静息超声心动图与CMR在疑似CAD患者初始诊断中的应用
推荐对所有患者进行静息经胸超声心动图检查：
?排除其他心绞痛原因；
?识别提示有CAD的节段性室壁运动异常；
?为了风险分层，测量LVEF；
?评估舒张功能。
Ⅰ
B
X光胸片在疑似CAD患者初始诊断中的应用
推荐对心衰的体征和症状表现不典型或怀疑肺部疾病的患者，进行胸部X光检查。
Ⅰ
C
诊断性影像学检查在疑似CAD有症状患者初始诊断管理中的应用
对于不能仅通过临床评估排除梗阻性CAD的有症状患者，推荐使用无创功能成像检查心肌缺血或冠脉CTA，作为诊断CAD的初步试验。
Ⅰ
B
推荐根据CAD的临床概率和影响检测性能、本地专业技术和检测可及性的其他患者特征选择初始非侵入性诊断检测。
Ⅰ
C
如果冠状动脉CTA显示CAD具有不确定的功能意义或不具有诊断价值，推荐进行功能成像检查心肌缺血。
Ⅰ
B
对于有临床高概率、药物难治的严重症状、低水平运动时有典型心绞痛以及临床评估事件风险高的患者，侵入性血管造影被推荐作为诊断CAD的一种替代检查。必须提供有创性功能评估，并用于评估血运重建前的狭窄情况，除非极重度（90%直径狭窄）。
Ⅰ
B
当冠状动脉广泛钙化、心率不规则、严重肥胖、无法配合屏气指令或不能获得任何其他条件良好的图像时，不推荐使用冠状动脉CTA。
Ⅲ
C
不推荐CT冠脉钙化检测用于检出阻塞性CAD患者。
Ⅲ
C
运动ECG在疑似CAD患者初始诊断管理中的应用
推荐运动ECG用于评估选定患者的运动耐力、症状、心律失常、血压反应和事件风险。
Ⅰ
C
风险评估的推荐
推荐根据临床评估和最初用于诊断CAD的诊断试验结果，进行风险分层。
Ⅰ
B
推荐用静息超声心动图量化测定所有疑似CAD患者的左心室功能。
Ⅰ
C
推荐对疑似或新诊断的CAD患者进行风险分层，最好使用负荷成像或冠脉CTA（如果当地专业技术和可及性允许），或者运动负荷ECG（如果可以进行大量运动，并且ECG可以识别缺血变化）。
Ⅰ
B
对于有症状和高风险临床特征的患者，推荐采用ICA辅以侵入性生理指导（FFR）进行心血管风险分层，尤其是当症状对药物治疗反应不充分时，并考虑血运重建，以改善其预后。
Ⅰ
A
推荐对于轻症或无症状的患者，进行非侵入性风险分层显示事件风险高时，采用ICA辅以侵入性生理指导（FFR/iwFR）并考虑血运重建，以改善其预后。
Ⅰ
A
不推荐ICA单纯用于风险分层。
Ⅲ
C
生活方式管理的推荐
推荐除了适当的药物治疗外，还要改善生活方式。
Ⅰ
A
推荐采取认知行为干预措施，帮助个人实现健康的生活方式。
Ⅰ
A
推荐以运动为基础的心脏康复，作为CCS患者实现健康生活方式和管理风险因素的有效手段。
Ⅰ
A
推荐多学科保健专业人员（心脏病专家、全科医师、护士、营养师、理疗师、心理医师和药剂师）参与。
Ⅰ
A
推荐心理干预以改善CCS患者的抑郁症状。
Ⅰ
B
推荐CCS患者，尤其是老年人，每年接种流感疫苗。
Ⅰ
B
CCS患者使用抗心肌缺血药物的推荐
一般考虑
对于有症状患者的药物治疗，需要一种或多种药物来缓解心绞痛或心肌缺血，并与预防事件的药物联合使用。
Ⅰ
C
推荐对患者进行有关疾病、危险因素和治疗策略的教育。
Ⅰ
C
推荐及时（如药物启动后24周）审查患者对药物治疗的反应。
Ⅰ
C
缓解心绞痛或心肌缺血
推荐用短效硝酸酯立即缓解心绞痛。
Ⅰ
B
一线治疗用β受体阻滞剂和/或CCB是指征，以控制心率和症状。
Ⅰ
A
不推荐硝酸酯用于肥厚型梗阻性心肌病患者或与磷酸二酯酶抑制剂联用。
Ⅲ
B
事件预防的推荐
CCS和窦性心律患者的抗栓治疗
推荐有既往心肌梗死或血运重建的患者每日服用阿司匹林75-mg。
Ⅰ
A
推荐每日75mg氯吡格雷作为阿司匹林不耐受患者的替代品。
Ⅰ
B
CCS和窦性心律患者PCI后的抗栓治疗
推荐支架植入后每日服用阿司匹林75-mg。
Ⅰ
A
推荐在冠状动脉支架置入后，无论支架类型如何，除阿司匹林外，给予适宜的负荷剂量（如mg或5天的维持治疗）后，每日服用75mg氯吡格雷持续6个月，除非因风险或发生致命性出血适宜较短疗程（1-3个月）。
Ⅰ
A
CCS和AF患者的抗栓治疗
当房颤患者适合用NOAC时，推荐用NOAC优于VKA。
Ⅰ
A
对于CHA2DS2-VASc评分男性2分、女性3分的房颤患者，推荐长期OAC治疗（用一种NOAC或治疗时间范围70%的VKA）。
Ⅰ
A
PCI后的房颤或其他有OAC指征患者的抗栓治疗
推荐对似行冠状动脉支架植入术的患者，给予围手术期阿司匹林和氯吡格雷。
Ⅰ
C
对于适合用NOAC的患者，推荐优先于VKA使用一种NOAC（阿哌沙班5mgb.i.d.，达比加群mgb.i.d.，依多沙班60mgo.d.，或利伐沙班20mgo.d.）联合抗血小板治疗。
Ⅰ
A
不推荐使用替格瑞诺或普拉格雷作为阿司匹林和OAC三重抗栓治疗的一部分。
Ⅲ
C
质子泵抑制剂的使用
对于进行阿司匹林单药治疗、DAPT或OAC单药治疗，且胃肠道出血风险较高的患者，推荐同时使用质子泵抑制剂。
Ⅰ
A
降脂药物
推荐所有患者都使用他汀类药物。
Ⅰ
A
如果用了最大耐受剂量的他汀未能达标，推荐与依折麦布联合使用。
Ⅰ
B
对于存在极高风险、用了最大耐受剂量的他汀和依折麦布未能达标的患者，推荐联用PCSK9抑制剂。
Ⅰ
A
ACEI抑制剂
如存在其他情况（如心力衰竭、高血压或DM）时，推荐使用ACEI（或ARB）。
Ⅰ
A
其它药物
对于左心功能不全或收缩性心力衰竭患者，推荐使用β受体阻滞剂。
Ⅰ
A
对CCS和由于缺血性心肌病和左室收缩功能不全导致症状性心衰患者的一般治疗推荐
药物治疗的推荐
对于有肺部或全身充血体征的患者，推荐使用利尿剂治疗以减轻心衰症状。
Ⅰ
B
鉴于β受体阻滞剂在缓解心绞痛、降低心衰发病率和死亡率方面的效果，故被推荐为治疗的重要组成部分。
Ⅰ
A
对于心梗后存在症状性心衰或无症状的左室功能不全患者，推荐使用ACEI治疗，以改善症状并降低发病率和死亡率。
Ⅰ
A
对于尽管优化了药物治疗，仍有持续性症状、不能耐受ACEI或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的患者，推荐使用ARB替代。
Ⅰ
B
对于尽管用ACEI和β受体阻滞剂进行了充分治疗仍有症状的患者，推荐使用一种MRA，以降低发病率和死亡率。
Ⅰ
A
关于器械、合并症和血运重建
对于心衰和心动过缓伴高度房室传导阻滞、需要起搏治疗的患者，推荐使用带起搏器的CRT而不是右心室起搏。
Ⅰ
A
对于有记录的室性心律失常导致血流动力学不稳定（二级预防）的患者，以及有症状的心衰和LVEF≤35%的患者，推荐使用ICD，以降低猝死和全因死亡率的风险。
Ⅰ
A
对于窦性心律、QRS间期≥ms、呈LBBBQRS形态、LVEF≤35%，尽管优化了药物治疗，仍有症状的心衰患者，推荐使用CRT以改善症状、降低发病率和死亡率。
Ⅰ
A
对于窦性心律、QRS间期-ms、呈LBBBQRS形态、LVEF≤35%，尽管优化了药物治疗，仍有症状的心衰患者，推荐使用CRT以改善症状、降低发病率和死亡率。
Ⅰ
B
推荐进行全面的风险干预和多学科管理，包括治疗高血压、高脂血症、DM、贫血和肥胖等主要合并症，以及戒烟和生活方式改善。
Ⅰ
A
如尽管使用了抗心绞痛药物治疗，仍有持续性心绞痛，推荐心肌血运重建。
Ⅰ
A
长期诊断为CCS的患者的推荐
无症状的患者
推荐定期看心血管保健专业人员，以重新评估患者风险状况的潜在变化，包括对生活方式改善措施的临床评估、对心血管风险因素目标的依从性，以及出现可能影响治疗和预后的合并症。
Ⅰ
C
对于正在接受药物治疗的轻症或无症状患者，非侵入性风险分层表明存在较高风险，并且考虑血运重建以改善预后，推荐采用ICA（必要时使用FFR）。
Ⅰ
C
不推荐冠状动脉CTA作为已确诊CAD患者的常规随访检查。
Ⅲ
C
不推荐ICA单纯用于风险分层。
Ⅲ
C
有症状的患者
对于不能归因于可逆原因（如长期心动过速或心肌炎）的左室收缩功能恶化的患者，推荐重新评估CAD状态。
Ⅰ
C
推荐对新发或症状恶化的患者，最好使用负荷成像或运动负荷心电图进行风险分层。
Ⅰ
B
推荐迅速转诊症状明显恶化的患者进行评估。
Ⅰ
C
C
对于严重的CAD患者，尤其是存在药物难治性症状或有高风险临床特征时，推荐使用ICA（必要时使用FFR/iwFR）进行风险分层。
Ⅰ
疑似血管痉挛性心绞痛患者的检查
如果可能的话，推荐在心绞痛期间进行ECG检查。
Ⅰ
对于具有特征性阵发性静息型心绞痛和ST段改变（用硝酸酯和/或钙拮抗剂可缓解）的患者，推荐进行ICA或冠脉CTA，以明确潜在冠状动脉病变的程度。
Ⅰ
C
对无症状成人的CAD筛查
对于年龄大于40岁且无CVD、DM、CKD或家族性高胆固醇血症证据的无症状成人，推荐使用风险评估系统（如SCORE）进行总体风险评估。
Ⅰ
C
作为心血管风险评估的一部分，推荐评估早发CVD家族史（被定义为一级亲属男性在55岁之前和/或女性在65岁之前，发生了致命或非致命的CVD事件，和/或确诊为CAD）。
Ⅰ
C
推荐所有年龄50岁且有一级亲属（男性55岁，女性65岁）早发CVD家族史的个体，使用经验证的临床评分筛查家族性高胆固醇血症。
Ⅰ
B
不推荐颈动脉超声IMT用于心血管风险评估。
Ⅲ
A
在低风险非DM无症状成人中，冠脉CTA或功能成像检查缺血不适用于进一步的诊断评估。
Ⅲ
C
不推荐用循环生物标志物的常规评估用于心血管风险分层。
Ⅲ
B
对CCS患者高血压诊疗的推荐
推荐将诊室血压控制在目标值：一般人收缩压为-mmHg，老年患者（65岁以上）收缩压为-mmHg。
Ⅰ
A
对于近期有心肌梗死的高血压患者，推荐使用β受体阻滞剂和RAS阻滞剂。
Ⅰ
A
对于有症状的心绞痛患者，推荐使用β受体阻滞剂和/或CCB。
Ⅰ
A
不推荐将ACEI和ARB联合使用。
Ⅲ
A
对CCS患者瓣膜病诊治的推荐
推荐在瓣膜手术前及存在如下任一情况时使用ICA：40岁以上男性和绝经后女性有CVD病史、疑似心肌缺血、左室收缩功能不全，或一项或多项心血管危险因素。
Ⅰ
C
推荐ICA用于评估中、重度二尖瓣功能性反流。
Ⅰ
C
对于有严重瓣膜性心脏病的患者，由于负荷试验诊断率低和有潜在风险，不应常规用于检查CAD。
Ⅲ
C
对CCS患者活动性癌症诊治的推荐
治疗决策应基于预期寿命、其他的共病如血小板减少、血栓形成倾向增高，以及用于CCS管理的药物与抗肿瘤药物之间有潜在相互作用。
Ⅰ
C
对于有明显症状的活动性癌症和较虚弱的患者，如有血运重建的指征，推荐采用微创手术。
Ⅰ
C
对CCS患者DM诊治的推荐
对于CAD和DM患者，推荐将危险因素（血压、LDL-C和HbA1c）控制在目标水平。
Ⅰ
A
对于无症状的DM患者，推荐定期进行静息ECG检查以检出传导异常、房颤和无症状性MI。
Ⅰ
C
推荐对有DM的CCS患者，使用ACEI治疗，以预防事件发生。
Ⅰ
B
对于DM和CVD患者，推荐使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（恩格列净、卡格列净或达格列净）治疗。
Ⅰ
A
对于DM和CVD患者，推荐使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（利拉鲁肽或索马鲁肽）治疗。
Ⅰ
A
对CCS患者CKD诊冶的推荐
推荐将风险因素控制达目标值。
Ⅰ
A
推荐特别注意可能要调整用于CCS的经肾排泄的药物剂量。
Ⅰ
C
推荐对严重CKD和保留尿量的患者，尽量少用碘化对比剂，以防肾功能进一步恶化。
Ⅰ
B
对老年CCS患者的推荐
推荐特别注意药物的副作用、不耐受性和老年患者用药过量。
Ⅰ
C
推荐老年患者使用DES。
Ⅰ
A
推荐老年患者采用桡动脉入路，以减少入路部位的出血并发症。
Ⅰ
B
推荐根据症状、缺血程度、虚弱情况、预期寿命和合并症来做诊断和血运重建决策。
Ⅰ
C
关于性问题和CCS的推荐
不推荐绝经后女性使用激素替代疗法来降低风险。
Ⅲ
C
难治性心绞痛的治疗选择
对于对优化的药物和血运重建策略不敏感的衰弱型心绞痛患者，不推荐进行经心肌血运重建。
Ⅲ
A
ACS=急性冠脉综合征;AF=心房颤动;ARB=血管紧张素受体剂;b.i.d.=每天2次;
CHA2DS2-VASc=CHA2DS2-VASc:充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁（2分），糖尿病，卒中（2分），血管疾病，年龄65-74岁，性别（女性）；;CAD=冠心病;CCB=钙通道阻滞剂;CCS=慢性冠脉综合征;CKD=慢性肾病;CMR=心脏核磁共振;CRT=心脏再同步化治疗;CTA=计算机断层血管造影;CVD=心血管疾病；DAPT=双重抗血小板治疗；DES=药物洗脱支架；ECG=心电图；FFR=血流储备分数；GPS=全科医生；HbA1c=糖化血红蛋白A1c；HF=心力衰竭；ICA=侵入性冠状动脉造影；ICD=植入式心律转复除颤器；IMT=内膜中层厚度；iwFR=瞬时无波比率（瞬时血流储备）；LBBB=左束支传导阻滞；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；LV=左心室；LVEF=左心室射血分数；MI=心肌梗死；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝剂；OAC=口服抗凝剂；O.D.=每天一次；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；PCSK9=前蛋白转化酶枯草溶菌素9型；RAS=肾素-血管紧张素系统；VKA=维生素K拮抗剂。
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