年3月17-19日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）举办了“年贵州省乡镇与社区高血压诊疗远程培训班”。之后，省中心主任、医院（贵医附院）高血压科主任余振球教授，在乡镇与社区医疗机构推进、帮助、指导工作中了解乡镇与社区医务人员都有积极收看远程培训视。由于既往的多种学习、各种培训，加上这次的远程培训，有的医务人员还能总结一些自己的理解。一些医务人员能结合平时的工作，能把培训内容运用到看病时。
同时也发现对基层医生的培训，过去仅限于高血压的诊断治疗，没有心脏疾病方面的专题讲课。而乡镇与社区的医务人员每天都在接诊各种各样的患者，须要这方面的培训。于是在04月01日-03日，在贵医附院远程会诊中心，省中心再次举办远程培训班，主要讲解基层医疗机构在常见心脏疾病方面的诊治。
一、乡镇与社区医务人员，慢病防治的骨干
结合既往对乡镇与社区医疗机构工作情况的了解，要实现全民健康，乡镇与社区医务人员承担了很多工作，尤其在慢病诊疗方面，已经是势在必行。不论是这次抗击新型冠状病*肺炎（新冠肺炎）疫情期间的特殊时期，不得不接诊患者;还是平时工作中急危重症患者的急救，以及平时常规接诊、转诊工作，乡镇与社区医疗机构对高血压、心脏疾病等慢病诊治工作都是必须面对，且必须要胜任的。
1、落实慢病诊疗要靠基层医疗机构在今年的抗击新冠肺炎疫情期间，慢病患者受疫情阻击的限制，看病比较不方便。医院就诊路程很远、交通不便利，有的害怕外出就诊增加感染疫情的风险，所以就近就地在乡镇与社区医疗机构就医，是这种特殊时期更好的选择。乡镇与社区医务人员在抓好疫情防控同时，也不耽误慢病诊疗工作。
众所周知，高血压、心血管疾病等慢病患者在乡镇与社区医疗机构就诊所占比例一直都是很高的。而这些慢病患者出现急性心血管疾病发作时，按就近就地抢救的原则，乡镇与社区医疗机构自然而然的承担重要职责。这些都需要我们乡镇与社区医务人员能快速识别这些急危重症患者，并能按规范及时、有效的实施现场救治。同时根据实际医院急救。
在平时高血压、心脏疾病等慢病诊疗工作中，乡镇与社区医务人员也必须进行规范诊疗，仔细问诊患者发病经过，主动寻找高血压原因及鉴别诊断的临床症状，积极查出心血管疾病危险因素，评估靶器官损害和发现心血管疾病。比如很多心力衰竭的患者出现呼吸道症状时，需医务人员仔细鉴别，给予病因治疗。住院、门诊患者都必须书写病历，详细记录病情经过，为患者保存更多的医学资料。
对于上级医疗机构下转回来的患者，乡镇与社区医务人员不能迷信专家，要通过规范诊疗，为这些高血压、心脏疾病等慢病患者进行连续诊疗。高血压等慢病患者服药不能中断，治疗方案也不要随意更改。对服药不规律的患者，乡镇与社区医务人员一定要起到跟踪随访的作用，督促患者好好吃药。根据服药情况，能给患者进行复查、监测相应指标。
这些都需要乡镇与社区重视人才培养，明确职责、规范工作。通过积极提升诊疗能力，以满足高血压、心脏疾病等慢病患者的诊疗需要。通过控制高血压，早发现、早治疗，减少心血管疾病等慢病的发生与发展，为实现全民健康而奋斗。
2、抓好慢病诊疗得关键是靠人才六盘水市六枝特区月亮河乡卫生院在年就参加了六枝特区高血压诊疗中心乡镇与社区高血压规范诊疗培训班，并建立高血压诊疗分点。他们通过高血压规范诊疗培训提升诊疗能力，为辖区老百姓的健康提供更好的医疗服务。余振球到该卫生院查房时发现，很多老百姓能知道“得了高血压要治疗，不然要出大问题”、“蘸水吃多了会得高血压”等。而管床的医生对患者的诊疗也是按规范来的，并能细心观察到患者既往药物停用后仍有作用，于是积极抓住机会向专家请教。
黔东南苗族侗族自治州麻江县杏山镇卫生院有两位院长曾到北京进修学习过，在余振球到该卫生院查房、指导工作时，他们并未体现出临床专业状态。在疾病诊疗方面也有很多不规范的地方，余振球建议两位院长到省中心进行一周的短期培训。通过理论学习、教学查房、门诊教学、下沉学习、实践操作等方式，进行了理论与实践培训。他们回到卫生院积极开展工作，设立专家门诊，在临床一线规范看病，诊疗能力也有所提高，得到当地患者的满意。通过这两位院长的改变，我们也得出一些经验，乡镇与社区医务人员经过规范诊疗培养后是可以好好看病的。
毕节市大方县的各乡镇与社区医疗机构的负责人及骨干医生到省中心进行培训，大方县乡镇与社区高血压防治中心也进行了全覆盖。余振球到大方县达溪镇中心卫生院查房、指导工作时，他们正积极讨论接下来的高血压防治工作如何开展。查房时看到他们是按规范在看病，还特地请专家举办了乡镇中心卫生院超声检查学习班，准备开展肾动脉彩超等检查。
六盘水市盘州柏果镇卫生院虽是乡镇卫生院，但通过建设医院，吸引了周边乡镇（社区）的居民前来看病，带来极大方便，并医院的压力。余振球到该院进行了高血压分级诊疗培训，并现场门诊教学，通过理论与实践结合的方式，不断培养高血压等慢病防治骨干，希望帮助他们提升高血压等慢病诊疗能力。
毕节市黔西县钟山镇卫生院都已经建立有重症监护室，学科医院发展。余振球到该院教学查房时发现该院内科主任在高血压等慢病诊疗方面积极努力，并有能力为辖区老百姓提供更好的医疗服务。
人才是支撑乡镇与社区医疗机构诊疗水平的关键，只有医疗服务能力提升了，才能提高老百姓的信任度。
3、高血压等慢病诊疗人才靠培训为了帮助乡镇与社区医疗机构提升诊疗水平，余振球及其团队积极收集、整理有关资料，特别是各基层医疗机构诊治的实际案例，撰写到适用于乡镇与社区医疗机构的心血管疾病诊治课件中。此次授课主要内容为《高血压患者冠心病的治疗》、《高血压患者瓣膜疾病的防治》、《高血压患者的心律管理》、《高血压患者心力衰竭的诊治》等。
4月1日上午，余振球早早来到贵医附院远程中心会议室，这次培训现场比上次多了不少人。他们是省中心第十一批乡镇与社区高血压防治骨干，来自毕节市赫章县乡镇与社区医疗机构的业务院长、骨干医生。他们前一日到省中心报到就开始学习，这天跟随余振球来到远程培训现场听课，积极回答问题直面不足，当场改正，配合授课还增加学习印象。
培养一个高血压等慢病防治骨干不是一件容易的事，不是一次理论培训、听一个学术报告就能够完成的。需要反复多次的培训，需要医务人员持续不断的主动学习，需要不断实践。乡镇与社区高血压防治骨干培训班的学员在省中心，不仅参加理论学习，还有余振球的教学查房，不仅有门诊教学，还有病房的实践操作，通过理论与实践的不断练习，达到培训目的。
这次培训，通过线上、线下的培训学习，不仅能及时了解到授课效果，也能及时收集反馈意见，对授课的一些具体案例和讲课方式进行调整。余振球还安排贵医附院超声科副主任医生李莎到现场配合讲课，主要针对心脏血流动力学改变及超声心动图在临床中的应用等，穿插到授课中，使得授课内容丰富。
二、心脏疾病诊治，实用技能提升时间紧任务重，又要让学员们能尽快掌握更多的知识，余振球用幽默风趣的授课方式，结合既往在各地乡镇与社区查房时的案例，浅显易懂的讲解，致力于乡镇与社区医务人员能简单易懂、快速上手、规范实用。
1、乡镇与社区医疗机构诊疗冠心病冠心病患者要注意危险因素的筛查和评估，要发现早期冠心病，提前予以干预。在诊断方面，分析年世界卫生组织冠心病分类及近年来心血管疾病专家的分类，结合基层医疗模式，选择更简洁易懂的分型。根据各种类型冠心病患者的来源，乡镇与社区医疗机构接诊各种类型的冠心病，包括稳定型心绞痛、隐匿性冠心病及缺血型心肌病的患者，对不稳定型心绞痛和心肌梗死患者要第一时间诊断与药物处理。对这些分类进行详细讲解，比如冠心病患者的胸痛需要注意部位、范围、性质、时间、诱因及缓解方式等，分享各种问诊技巧。对于辅助检查，重点讲解乡镇与社区医疗机构都能完成的心电图。
乡镇与社区医疗机构对冠心病的治疗可分为三个方面：健康生活方式、药物治疗及其它特殊治疗。而药物治疗中，要分为急性期和缓解期的冠心病治疗。在稳定型心绞痛发作时需立刻休息,较重的心绞痛发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。剧烈胸痛疑诊为急性心肌梗死者立即静滴硝酸甘油，进行镇静止痛、补液支持等治疗，同时联系医院进行及时有效的救治。
缓解期的药物治疗主要是改善心肌缺血、改善预后，改善预后就是降低心肌梗死及死亡风险。所以乡镇与社区医疗机构对冠心病的药物治疗包括抗心肌缺血药物、抗血小板药物、他汀类调脂药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。冠心病患者强调β受体阻滞剂的应用，但使用时应个体化，小剂量开始，逐渐增加剂量，以缓解症状，心率控制在55-60次/分。对于高血压患者、冠心病患者的心率控制，余振球讲解分享一例案例。
望谟县心内科副主任莫*诊治的一位74岁男性患者，至少7年的高血压病史，此次因“反复头痛、头昏、眼花7+年，加重伴腹痛10+天”入院。患者腹痛要想到冠心病心绞痛的可能，并予以及排查。患者近期有活动量下降，要考虑高血压、心功能不全、冠心病三方面可能。细心的莫*发现患者心率比较低，最后诊断甲状腺功能减退症。因考虑患者年龄较大，首次服用甲状腺素片会有不适，予以小剂量使用，并耐心观察心率变化。余振球远程会诊后给患者调整治疗方案，希望进一步使患者心率得到提升，避免因心率低于40次/分而安装起搏器。
冠心病患者的治疗还有以下两种特殊治疗方式：①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。②溶栓疗法。这两种治疗方式都需要有资质的医疗机构如心血管内科、胸痛中心和有资质的专家严格按照专科诊疗规范进行。乡镇与社区医疗机构的医生需要通过急救中心把各类冠心病患者转送到上级医疗机构，由上级医疗机构的医生决定诊断与治疗。
黔西县钟山镇卫生院内科主任卞焱，在门诊接诊了一位长期随诊的高血压患者，当时门诊测血压/mmHg，当时患者伴有胸闷症状，于是立即收住院治疗。用药后血压降到/mmHg，但患者的症状无缓解。想到高血压患者胸闷的3种可能，卞炎立即想到心血管疾病急性发作的可能，于是立即建议患医院。后追踪时得知患者医院就诊，在门诊检查期间发生了急性心肌梗死。
基层医疗机构能有这样的内科主任是很优秀的，也是当地老百姓的福气。卞焱作为医生，有看家本领，不是所有患者都转走，是先治疗，在血压下降后症状未缓解，当机立医院。在整个过程中有分析，有思想，分级诊疗落实很到位，转诊后还主动追踪病情，工作做得很好。
2、乡镇与社区医疗机构诊疗瓣膜性心脏病对于瓣膜性心脏病，超声心动图是确诊该病最敏感、可靠的方法，高血压患者规范诊疗都会进行心脏彩超检查，这样也提高了瓣膜性心脏病的筛查。而对于已经有明显心衰症状、听诊有明确的瓣膜杂音的患者，乡镇与社区医疗机构的医务人员要学会急救处理，然医院规范诊疗。对于转回来的患者，也要学会管理。并讲解了瓣膜性心脏病常用药物，但不是所有瓣膜病都能适用。乡镇与社区医疗机构的医务人员如果没有心脏彩超检查结果，要怎么诊断？应让患者及时转诊县级医疗机构。
瓣膜性心脏病分为瓣膜狭窄和关闭不全，有单一存在，也有合并存在。余振球利用生活中的实际例子讲解复杂的病理生理。当门出现问题，就会引起一系列改变。不同的瓣膜性心脏病，有不同的血流动力学改变，也会有不同的临床症状的出现，有的可以通过症状出现的早晚来分析病情的变化等。
比如这位67岁女性患者，7年前人生第一次测血压就是高的，但没有降压治疗。4+年开始出现活动时胸闷、气短、心悸。3月前还能干农活、挖地，1周前稍活动就喘息、胸闷。入院后心脏彩超提示二尖瓣轻度狭窄伴重度反流，三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室内径46mm。二尖瓣关闭不全临床症状分两头。急性期胸闷、气促较重。以后随心脏扩大，半年过去那个逐渐缓解。于慢性二尖瓣关闭不全病人，可在相当长一段时间内无症状，然而一旦出现症状则预后差。而且该患者半年前的超声心动图是正常的。此次患者有心衰症状，必须考虑是急性二尖瓣重度反流。
对于二尖瓣狭窄的患者，因常伴有房颤，所以乡镇与社区医务人员要做好房颤并发症的处理。对于急性快速性房颤患者，因心室率快，舒张期充盈时间缩短，导致左房压力急剧增加，同时心排血量减低，因而应立即控制心室率。在心室率控制的同时也要及时跟上抗凝药物的应用。医院转回的患者，伴有房颤的，一定要追问抗凝药物的使用情况，并监督其规律服药，按时复诊，监测相应指标调整用药等。
主动脉瓣狭窄常见三联征为呼吸困难、心绞痛、晕厥，但最常见的首发症状是猝死。所以该病一旦发现，就需要立即手术治疗，内科治疗效果不明显。对于这类患者，乡镇与社区医务人员一定要予以警惕，一旦发现就要立即监护起来，并做好医患沟通，医院，不能仅看患者有无症状来判断病情的轻重。
主动脉瓣关闭不全，血液会反流回左心室，流向全身的血液是少的。所以患者的舒张压应该是低的，至少是偏低的。心力衰竭的症状早期为劳力性呼吸困难，随着病情进展,可出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。可出现胸痛，是由于左心室射血时引起升主动脉过分牵张或心脏明显增大所致，这种胸痛需要和冠心病心绞痛鉴别开来。
3、乡镇与社区医疗机构诊疗心力衰竭心脏心内膜、心外膜、心肌病变导致心脏收缩功能和（或）舒张功能发生障碍。收缩障碍不能将血液充分排出心脏，导致动脉系统血液灌注不足；舒张功能障碍，静脉血液回心减少，导致静脉系统血液淤积。在反复咳嗽、咳痰、喘息的患者中，要警惕心力衰竭肺淤血而表现出现的呼吸道症状，仔细问诊、筛查，予以病因治疗。
余振球让助手分享在医院呼吸科查房的一例病例，一位54岁女性患者，既往被诊断“慢性阻塞性肺病”，此次因“反复上腹痛1月，加重1天”医院消化内科。后因肺部感染加重、呼吸衰竭转入呼吸内科继续治疗。余振球带领学员来到患者床旁时，无创呼吸机支持下的患者高枕卧位，回答问题比较费劲。
在分析患者的慢性阻塞性肺疾病是怎么来的、心衰是怎么形成的，均未找到确切的病因。余振球在分析此次心脏彩超后，认为该患者的心衰为急性加重可能，并推测患者上次心脏彩超比现在的结果应该是轻的，为“中度肺动脉高压、三尖瓣轻度反流”，管床医生立即找来1+月前的心脏彩超，结果与余教授推测完全吻合。助手发现患者1月前使用过厄贝沙坦，但此次入院未使用该药物，并及时汇报。
余振球推测患者实际上为高血压患者，心功能下降后血压高不上来了。但突然停用厄贝沙坦后心衰进一步加重就出现此次病情。患者腹痛也是胃肠道淤血的右心衰竭临床表现，而肺部感染因心衰未纠正，故肺淤血加重至呼吸衰竭。至于高血压原因，可待患者症状缓解后，详细询问。该患者调整用药，入院时的血压98/88mmHg，使用了一晚的“微量硝酸甘油组泵”后，次日血压/90mmHg。证实患者就是高血压患者，在使用扩血管药物后，动静脉扩张，心脏前后负荷下降，心脏动力增加，血压向原有基础血压回升。
贵州很多这样的患者，因为心衰出现左心衰肺淤血，表现为呼吸道症状而被收到呼吸内科治疗，希望参加培训的基层医务人员弄清楚心衰的机制，对今后接诊的高血压患者，特别是以呼吸道症状来诊时，要警惕心功能衰竭情况。对于右心衰竭的患者，需要持续静脉用药，使胃肠道淤血情况好转，口服药物能吸收以后，让其过渡到口服药物稳定一段时间后再带药出院，这样可以减少患者住院次数，降低医生的工作量。
心力衰竭治疗药物中，正性肌力药物常用洋地*类药物，对伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地*的最佳指征。洋地*制剂应用过程中应警惕洋地*中*的发生。心肌缺血、缺氧及低血钾、低血镁、甲状腺功能减退、肾功能不全的情况下更易出现洋地*中*。洋地*以原型从肾脏排泄，所以肾功能不好的患者更要警惕。快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地*中*的特征性表现。胃肠道表现如恶心、呕吐，以及神经系统症状如视物模糊、*视、绿视，定向力障碍、意识障碍等则较少见。发生洋地*中*后应立即停药。
三、培训结束后意犹未尽，适时反馈效果3天的远程培训中，每次授课都会收到来自各地学员的反馈，他们很多都讲述了授课的体会，并希望今后有更多这样的学习机会。甚至有学员把自己的亲人、朋友及随诊的患者转诊到省中心就诊。
1、听课后积极前来就诊4月3日，贵阳市息烽县小寨坝镇卫生院院长许昌涛在收看高血压诊疗远程培训学习时，听余振球讲到“50%的扩张性心脏病（扩心病）患者活不过5年”。想到自己的老父亲在14年前就已经诊断扩心病，但至今仍然能自由活动，对此感到很疑惑。于是想请余振球教授看看。
当天下午，余振球在贵医附院高血压科会议室接诊了许老先生，在详细的问诊后得出患者20年血压就是高的，且有14年反复晕厥的病史。在患者既往的病例资料中看到很多室性心动过速、室上性心动过速等心律失常的心电图报告，且患者既往坚持服用胺碘酮长达4年，近2年规律服用地高辛。余振球当即表示“老先生的病情是比较复杂的，建议住院治疗”。
立即行常规心电图提示频发室性早搏，动态心电图提示：室性二联律、三联律，室性心动过速，室上性心动过速，考虑地高辛中*表现，于是立即停用地高辛。而患者的心脏彩超提示全心增大，左室舒末内径达61mm，且二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣均有不同程度的反流，肺动脉压力也比较高。但在层层抽丝剥茧中，余振球很肯定的说道“老先生不是扩心病，具体的原因还需要进一步寻找”。
在积极查找心脏增大的原因同时，予以血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）与β受体阻滞剂治疗，使用12天后复查心脏彩超，提示左室舒末内径、肺动脉瓣反流、肺动脉压力均有不同程度下降。前后动态血压对比及卧立位血压监测均未发现低血压情况。动态心电图提示室性心动过速较之前的频发，减少至0次，室早三联律减少至0次，室上性早搏也由原来的10%减少至5%。从患者各项检查结果中分析，患者的心脏增大，还是考虑高血压引起，因心脏增大并发的心律失常致使患者反复晕厥。
在许老先生住院期间，他的老伴吴女士，因血压控制不稳定住进高血压科，经过规范诊疗，吴女士的高血压诊断为原发性。折磨老人多年的头痛也诊断原发性头痛，予以对症治疗后感症状有好转。在筛查脑血管疾病时，发现患者左侧颞窝有一大小约1.2cm的脑膜瘤，并请神经外科专家会诊，后行γ刀治疗好转出院。
像两位老人一样，因为这次授课前来就诊的患者还有很多，比如从毕节市赫章县的曹女士，因规范诊疗找到多年头痛、夜尿增多，以及最近1年血压很高、反复瘫软无力的元凶，就是“原发性醛固酮增多症（原醛症）”，确诊后已转外科准备手术治疗。
贵阳市修文县某乡镇卫生院的医务人员，在听了余振球的讲课后，也积极联系省中心，其63岁的母亲，5年前被诊断“高血压、风湿性心脏病”，并建议二尖瓣手术治疗，但患者拒绝手术。作为子女，希望母亲能得到更好的保守治疗，于是希望余教授能为其母亲进行诊疗。
2、课后积极反馈“我听课之后，感受特别深，受益匪浅，可是我的水平有限，真要学好可能时间要长些。”
“听了讲座觉得很实用，基层医生看病都是大杂烩，医院医生那么突出专业，对于那些太专业、高精尖的专业知识都无法应用于实践，也接受不了。这样的针对性培训很有用，期盼多有机会聆听！”
“余教授的授课和既往听到的培训课都不一样，特别是这两次的高血压及心脏病授课，在基层太实用了，希望余教授有机会到我们基层来指导工作。”
“通过一、二期的远程培训和学习，颠覆了我们过去的一些不太好的认知，特别是易犯错的部分反复强调，让我们易记，我们运用到工作，生活中，能帮助老百姓。”
“晚上看