女性，80岁，因劳累后医院就诊临床拟诊缺血性心肌病。患者有高血压病史，一直服用降压药治疗，生命体征无异常，体格检查无异常发现
心电图未见明显的ST段改变
经胸超声心动图提示左心室收缩功能正常且无室壁运动异常心肌酶谱检查发现肌钙蛋白T升高（0.ng/mL），其余心脏酶水平均正常临床考虑急性冠脉综合征或心肌病，建议进一步进行影像学评估双能量能谱CT（IQonSpectralCT;PhilipsHealthcare,Best,TheNetherlands）进行标准的冠脉CTA检查（20秒），造影剂使用碘（mg/mL）按照mgiodine/kg进行注射，注射造影剂8分钟后行碘延迟增强（LIE，lateiodineenhancement）成像。
冠脉CTA显示第一对角支严重狭窄（图A），使用飞利浦能谱工作站(SpectralDiagnosticSuite;PhilipsHealthcare)调取SBI能谱数据信息，延迟增强图像使用50keV单能量图可见第一对角支供血区域左心室心中段前侧壁LIE图像上明显强化，提示该存在心肌梗塞（图B），碘定量图分析可见LIE所见明显强化心肌碘含量约2.0mg/mL，而室间隔未受累心肌碘含量为1.2mg/mL（图C），基于碘定量图像的后处理工作站(Ziostation2;Ziosoft,Tokyo,Japan)经过计算获得二维和三维的心肌CT细胞外容积（ECV,myocardialextracellularvolume）图像，对应受累心肌和室间隔未受累心肌的ECV值分别为46.4％和28.2%(图C,D)，这进一步提示梗塞区存在严重的心肌损害。由于LIE图像的获取和ECV的计算时间约为5分钟，因此在临床应用中具有较好的可行性，几乎相当于实时成像评估。基于上述影像学信息我们诊断第一对角支的供血区域发生了心肌梗塞。进一步明确心肌梗塞的范围，第二天患者进行了CMR检查（Ingenia3.0T；PhilipsMedicalSystems）
T2黑血序列可见左心室心中段前侧壁心肌高信号（图A），对应区域可见透壁样LGE（图B），磁共振心肌ECV对应受累心肌和室间隔未受累心肌的ECV值分别为49.2％和28.6%（图C）。CMR检查结果证实了第一对角支供血区域发生了急性心肌梗塞，重要的是，双能量能谱CT显示的范围和ECV测量值与CMR结果相近。
患者行心导管DSA检查可见第一对角支分叉处90%狭窄，其余冠脉分支无明显狭窄，左前降支FFR为0.85。
由于该患者目前临床无症状，影像学提示心肌梗塞面积较小，患者行冠脉介入治疗时存在着对角支分叉处的斑块移位至前降支的风险，临床综合评估后为患者未行冠脉介入治疗仅增加了药物治疗量。
知识点：
1.临床上诊断急性冠脉综合征患者，需要第一时间进行DSA检查并尽早开通阻塞血管恢复血流再灌注，当无冠状动脉闭塞和狭窄的情况下，且无心肌缺血评估的情况下（PET/CT或CMR）是否需要血管重建需要综合考虑
2.双层探测器双能量能谱CT可以一站式识别冠状动脉解剖狭窄的部位，心肌梗塞的区域范围，其中LIE和ECV可以获得和CMR类似的信息，且成像时间快，对急诊怀疑急性冠脉综合症患者具有较好的临床应用价值。
原文出处：
NishiharaT,OdaS,SuetaD,IzumiyaY,KaikitaK,TsujitaK,UtsunomiyaD,NakauraT,YamashitaY.ClinicalUsefulnessofDual-EnergyCardiacComputedTomographyinAcuteCoronarySyndromeUsingaDual-LayerSpectralDetectorScanner.CircCardiovascImaging.Feb;11(2):e
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