TUhjnbcbe - 2021/4/21 21:39:00
一、心衰的发病机制心衰是一种进展性疾病，RAAS和交感神经的过度激活导致心室重构是心衰从代偿阶段进展到失代偿阶段的最重要机制。抑制神经内分泌的过度激活可有效缓解心衰的进程。神经内分泌的有效激活是心衰发生发展过程中的一个代偿机制。急性失代偿期，交感神经和RAAS激活，通过收缩血管，加快心率，使血压上升，心排血量增加，以保证重要脏器的血供，但同时会导致外周阻力的增加。心脏后负荷的增加可明显降低心脏的收缩功能。血管扩张剂可扩张小动脉，减轻心脏后负荷，从而改善心脏的收缩功能。根据Frank-Starling定律，前负荷增加有助于增强心肌收缩力，但严重失代偿的心衰，曲线较为平坦，前负荷增加并不能改善收缩功能。二、血管扩张剂在心衰治疗中的地位1.急性心衰血管扩张剂可通过扩张前、后负荷，明显改善心衰失代偿期患者的症状，增加心排血量，故在急性心衰中可作为一线治疗用药。2.慢性心衰慢性心衰的治疗强调在利尿剂的基础上，使用β受体阻滞剂和RAAS阻滞剂，血管扩张剂并不作为一线用药。3.难治性心衰难治性心衰患者处于严重的失代偿阶段，血管扩张剂是必不可少的治疗用药，可显著缓解心衰症状。三、血管扩张剂的禁忌证1.收缩压90mmHg。2.持续低血压伴心衰症状，尤其对肾功能不全的患者，应避免重要脏器灌注减少。3.严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或梗阻性肥厚型心肌病，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低。四、常用的血管扩张剂1.硝普钠（1）作用机制可均衡扩张动、静脉，前、后负荷均可得到显著降低，降压效果明显。可用于严重心衰患者，尤其适用于合并严重肺水肿、高血压、二尖瓣返流的患者。（2）适用范围急性失代偿心衰；有并发症的急性心肌梗死；急性瓣膜关闭不全；终末期心衰等待心脏移植；评估心脏移植患者的高循环阻力是否可逆；增加其他药物（多巴胺、多巴酚丁胺）血流动力学疗效。（3）使用剂量应从小剂量10μg/min或0.3μg/kg/min开始，可酌情逐渐增加至5μg/kg/min，静脉滴注，疗程不宜超过72小时。（4）注意事项①可引起冠脉窃血现象，故对急性心肌梗死患者应慎用。②对于肾功能不全的患者，使用3天以上，需警惕氰化物中*。若出现中*迹象，可使用硫代硫酸盐或维生素B12对抗。③应缓慢减量，避免出现反跳。④降压效果显著，需注意动态血压监测。2.硝酸甘油（1）作用机制不同剂量对动、静脉的扩张程度不同。小剂量可降低前负荷，降低心脏充盈压；较大剂量可扩张后负荷；过大剂量则加快心率，增加心肌缺氧。（2）适用人群可作为非低血压（收缩压≧90mmHg）患者的一线治疗，在不减少每搏输出量和不增加心肌氧耗下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。（3）使用剂量起始剂量为5～10μg/min，每5～10分钟递增5～10μg/min，最大剂量为μg/min。（4）不良反应头痛；无症状性低血压；恶心；硝酸盐抵抗；硝酸盐耐受。（5）注意事项硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。3.乌拉地尔（1）作用机制具有外周和中枢双重扩血管作用。（2）适用人群适用于高血压急症引起的急性左心衰。（3）使用剂量通常静脉滴注～μg/min，逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况给予调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5～25mg。4.奈西立肽（重组人BNP）（1）作用机制扩张静脉和动脉（包括冠脉动脉），从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。可促进钠的排泄，具有利尿作用。可抑制RAAS和交感神经系统，但不能改善预后。（2）使用剂量先给予负荷剂量1.5～2μg/kg静脉缓慢推注，继以0.01μg/kg/min静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般为3天。5.重组人松弛素-2属于血管活性肽激素，具有多种生物学和血流动力学效应。可缓解急性心衰患者的呼吸困难，降低心衰恶化死亡率，耐受性和安全性良好，且对HF-REF和HF-PEF效果相仿。但对心衰再住院率无影响。6.RAAS阻断剂ACEI在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚无稳定的患者不宜应用（Ⅱb，C）。急性心肌梗死后的急性心衰可以试用（Ⅱa，C），但需避免静脉应用。口服起始剂量宜小，在急性期病情稳定48小时后逐渐加量（Ⅰ，A）。不能耐者可应用ARB。7.LCZ是一种血管紧张素受体脑啡肽抑制剂。PARADIGM-HF研究旨在探讨这种血管紧张素受体脑啡肽抑制剂能否替代ACEI或ARB。共纳入例患者，中位随访时间为27个月。结果显示，与依那普利10mgbid相比，接受LCZmgbid治疗者的主要终点发生率显著降低20%，全因死亡率下降16%。以上医院胡荣教授《血管扩张剂在心衰治疗中的地位》专家讲座整理心在线专业平台专家打造编辑岑聪┆美编柴明霞┆制版袁媛点击下方“阅读原文”，进入